Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di Puskesmas (Contoh Kasus)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

1. Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) : Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien koma
2. Tim RCA :

• Ketua :   dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)
• Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)

• dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)
• drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
• Elmy (Ka TU)
• Diana (Koordinator pelayanan obat)

3. Deskripsi singkat  kejadian :

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

4. Faktor yang menjadi pencetus  (trigger)

1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan

5. Kronologi kejadian

1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan balik dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani.
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

6. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)

1. Faktor-faktor yang  terkait langsung :

• Manusia :

1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu melayani obat

• Lingkungan :

1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas pada hari tersebut

• Methode :

1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep

• Sarana :

1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

• Manusia :

1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja.

• Lingkungan :

1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan kamar mandi.

• Methode : -
• Sarana     : -

7. Analisis akar masalah

8. Rencana Solusi

1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas pelayanan medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Melengkapi  format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat pasien.

9. Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawab UKP dan koordinator  pelayanan obat membuat pedoman dan SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.

10. Rekomendasi dan Pelaporan :

1. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )
2. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
3. Tanggal : 09 Juni 2016

                                                                                                 Mengetahui,

      Ketua Tim RCA              Kepala Puskemas X

          dr. Ellya                         dr. Bagus