Prosedur melakukan Root Cause Analysis (RCA)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Seperti telah dijelaskan pada artikel sebelumnya tentang Kajian Keparahan (Severity Assessment) dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, bahwa Root Cause Analysis (RCA) digunakan jika ternyata suatu kejadian yang terjadi menunjukan bands/pita risiko berwarna Merah/Kuning sehingga perlu dilakukan investigasi komprehensif / RCA. Dalam tulisan kali ini saya akan membahas langkah atau cara melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Berikut cara atau langkah melakukan RCA

1. Membentuk tim RCA untuk suatu kejadian / insiden

            Tim RCA terdiri dari tim keselamatan pasien (bisa ditambah perwakilan dari unit kerja yang terlibat                         kejadian)

        2.  Mempelajari kejadian atau insiden

             

• Menentukan masalah
• Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata
• Melakukan wawancara
• Meneliti lingkungan kejadian
• Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
• Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
• Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
• Mengenali kejadian – kejadian yang mengawali (trigger)

        3. Melakukan analisis sebab dari kejadian atau insiden

            Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah atau diagram tulang ikan (fish bone) untuk                      mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian atau insiden. Sehingga dapat                         dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk                          melanjutkan.

    Mengidentifikasi akar – akar penyebab masalah :

1. Faktor manusia : kelalaian, incompetence, sistem pengelolahan sumber daya manusia termasuk reward system
2. Sistem breakdown, sistem failure, sistem incapability
3. Sistem pengendalian
4. Sumber daya (fasilitas & peralatan) dan manajemen sumber daya

        4. Menyusun rencana tindakan

• Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan terhadap akar penyebab
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

        5. Mencatat dan melaporkan

• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi & analisis
• Temuan