Tulisan ini, merupakan rangkuman tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di FKTP dari Live on Youtube Keselamatan Pasien di FKTP/link youtube yang diadakan oleh Kementerian Kesehatan Indonesia dalam rangka memperingati Hari Keselamatan Pasien Sedunia (World Patient Safety Day) yang jatuh setiap tanggal 17 September. Tulisan ini sendiri juga sebagai catatan pribadi bagi penulis agar lebih mudah membuka kembali saat dibutuhkan.
Mengapa pelaporan insiden penting ?
Karena pelaporan pelaporan akan menjadi proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Apa yang harus dilaporkan ?
- Kejadian yang sudah terjadi
- Kejadian yang nyaris terjadi
- Kejadian yang potensial terjadi
Siapa yang membuat laporan insiden?
- Siapa saja atau semua staf fasilitas kesehatan yang pertama menemukan kejadian atau insiden
- Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian atau insiden
Membangun system pelaporan insiden
- Kebijakan
- Alur pelaporan
- Formulir pelaporan
- Prosedur pelaporan
- Sosialisasi pada seluruh karyawan
Pasal 18 PMK 11 tahun 2017
- (1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
- (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
- (3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
- (4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
- (5) Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
- (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam pedoman yang disusun oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.
Pasal 19 PMK 11 tahun 2017
- (1) Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.
- (2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan kesehatan.
- (3) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
- (4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
Pasal 20 PMK 11 tahun 2017
Setelah menerima pelaporan Insiden sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19, Komite Nasional Keselamatan
Pasien melakukan pengkajian dan memberikan umpan
balik (feedback) berupa rekomendasi Keselamatan Pasien
dalam rangka mencegah berulangnya kejadian yang sama
di fasilitas pelayanan kesehatan lain secara nasional.
Pasal 21 PMK 11 tahun 2017
Setiap dokumen pelaporan dan analisis Insiden
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dan Pasal 20 tidak
diperuntukkan sebagai alat bukti hukum dalam proses
peradilan.
Alur pelaporan insiden
- Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di fasilitas pelayanan kesehatan, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan
- Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam)
- Bentuk formulir 1 yang terdapat pada lampiran PMK No. 11 Tahun 2017
- Berikut link artikel mengenai jenis-jenis insiden dan cara pengisian formulir laporan. Insiden dan contoh pengisian formulir laporan insiden
- Jangan menunda laporan
- Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
- Atasan langsung akan memeriksa laporan & melakukan grading risiko (menggunakan matriks grading risiko) terhadap insiden yang dilaporkan
- Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi & analisa yang akan dilakukan (menggunakan matriks tindakan sesuai tingkat & band risiko)
- Berikut link artikel cara melakukan grading dan menentukan Severity Assessment/Kajian Keparahan
- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim keselamatan pasien
- Tim Keselamatan Pasien akan menganalisa kembali hasil investigasi & laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading
- Untuk grade kuning/merah, tim keselamatan pasien akan melakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA). Berikut tulisan mengenai Prosedur Melakukan RCA
- Setelah melakukan RCA, tim keselamatan pasien akan membuat laporan & rekomendasi untuk perbaikan serta "pembelajaran" berupa : petunjuk / "safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
- Hasil RCA, rekomendasi & rencana kerja dilaporkan kepada kepala fasyankes
- Rekomendasi untuk "perbaikan dan pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di fasyankes
- Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-masing
- Monitoring & evaluasi perbaikan oleh tim keselamatan pasien
No comments:
Post a Comment