Prosedur melakukan Root Cause Analysis (RCA)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Seperti telah dijelaskan pada artikel sebelumnya tentang Kajian Keparahan (Severity Assessment) dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, bahwa Root Cause Analysis (RCA) digunakan jika ternyata suatu kejadian yang terjadi menunjukan bands/pita risiko berwarna Merah/Kuning sehingga perlu dilakukan investigasi komprehensif / RCA. Dalam tulisan kali ini saya akan membahas langkah atau cara melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Berikut cara atau langkah melakukan RCA

1. Membentuk tim RCA untuk suatu kejadian / insiden

            Tim RCA terdiri dari tim keselamatan pasien (bisa ditambah perwakilan dari unit kerja yang terlibat                         kejadian)

        2.  Mempelajari kejadian atau insiden

             

• Menentukan masalah
• Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata
• Melakukan wawancara
• Meneliti lingkungan kejadian
• Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
• Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
• Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
• Mengenali kejadian – kejadian yang mengawali (trigger)

        3. Melakukan analisis sebab dari kejadian atau insiden

            Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah atau diagram tulang ikan (fish bone) untuk                      mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian atau insiden. Sehingga dapat                         dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk                          melanjutkan.

    Mengidentifikasi akar – akar penyebab masalah :

1. Faktor manusia : kelalaian, incompetence, sistem pengelolahan sumber daya manusia termasuk reward system
2. Sistem breakdown, sistem failure, sistem incapability
3. Sistem pengendalian
4. Sumber daya (fasilitas & peralatan) dan manajemen sumber daya

        4. Menyusun rencana tindakan

• Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan terhadap akar penyebab
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

        5. Mencatat dan melaporkan

• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi & analisis
• Temuan

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Tulisan ini, merupakan rangkuman tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di FKTP dari  Live on Youtube Keselamatan Pasien di FKTP/link youtube yang diadakan oleh Kementerian Kesehatan Indonesia dalam rangka memperingati Hari Keselamatan Pasien Sedunia (World Patient Safety Day) yang jatuh setiap tanggal 17 September. Tulisan ini sendiri juga sebagai catatan pribadi bagi penulis agar lebih mudah membuka kembali saat dibutuhkan.

Mengapa pelaporan insiden penting ?
Karena pelaporan pelaporan akan menjadi proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 

Apa yang harus dilaporkan ?

• Kejadian yang sudah terjadi
• Kejadian yang nyaris terjadi
• Kejadian yang potensial terjadi

Siapa yang membuat laporan insiden?

• Siapa saja atau semua staf fasilitas kesehatan yang pertama menemukan kejadian atau insiden
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian atau insiden

Membangun system pelaporan insiden

• Kebijakan
• Alur pelaporan
• Formulir pelaporan
• Prosedur pelaporan
• Sosialisasi pada seluruh karyawan

Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 (PMK 11 Tahun 2017)

Pasal 18 PMK 11 tahun 2017

• (1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1. 
• (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden. 
• (3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen. 
• (4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah. 
• (5) Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana dimaksud pada ayat (4). 
• (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam pedoman yang disusun oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.

Pasal 19 PMK 11 tahun 2017

• (1) Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini. 
• (2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan kesehatan. 
• (3) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
• (4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak. 

Pasal 20 PMK 11 tahun 2017

Setelah menerima pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19, Komite Nasional Keselamatan Pasien melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) berupa rekomendasi Keselamatan Pasien dalam rangka mencegah berulangnya kejadian yang sama di fasilitas pelayanan kesehatan lain secara nasional.  

Pasal 21 PMK 11 tahun 2017

Setiap dokumen pelaporan dan analisis Insiden sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dan Pasal 20 tidak diperuntukkan sebagai alat bukti hukum dalam proses peradilan. 

Alur pelaporan insiden

• Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di fasilitas pelayanan kesehatan, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan
• Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam) 
• Bentuk formulir 1 yang terdapat pada lampiran PMK No. 11 Tahun 2017
• 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• Berikut link artikel mengenai jenis-jenis insiden dan cara pengisian formulir laporan.  Insiden dan contoh pengisian formulir laporan insiden
• Jangan menunda laporan
• Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
• Atasan langsung akan memeriksa laporan & melakukan grading risiko (menggunakan matriks grading risiko) terhadap insiden yang dilaporkan 
• 
  
  
  
  
• Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi & analisa yang akan dilakukan (menggunakan matriks tindakan sesuai tingkat & band risiko)
• 
  
  
  
  
  
  
• Berikut link artikel cara melakukan grading dan menentukan Severity Assessment/Kajian Keparahan 
  
• Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim keselamatan pasien
• Tim Keselamatan Pasien akan menganalisa kembali hasil investigasi & laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading
• Untuk grade kuning/merah, tim keselamatan pasien akan melakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA). Berikut tulisan mengenai Prosedur Melakukan RCA 
• Setelah melakukan RCA, tim keselamatan pasien akan membuat laporan & rekomendasi untuk perbaikan serta "pembelajaran" berupa : petunjuk / "safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
• Hasil RCA, rekomendasi & rencana kerja dilaporkan kepada kepala fasyankes
• Rekomendasi untuk "perbaikan dan pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di fasyankes
• Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-masing
• Monitoring & evaluasi perbaikan oleh tim keselamatan pasien 

Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di Puskesmas (Contoh Kasus)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

1. Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) : Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien koma
2. Tim RCA :

• Ketua :   dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)
• Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)

• dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)
• drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
• Elmy (Ka TU)
• Diana (Koordinator pelayanan obat)

3. Deskripsi singkat  kejadian :

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

4. Faktor yang menjadi pencetus  (trigger)

1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan

5. Kronologi kejadian

1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan balik dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani.
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

6. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)

1. Faktor-faktor yang  terkait langsung :

• Manusia :

1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu melayani obat

• Lingkungan :

1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas pada hari tersebut

• Methode :

1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep

• Sarana :

1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

• Manusia :

1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja.

• Lingkungan :

1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan kamar mandi.

• Methode : -
• Sarana     : -

7. Analisis akar masalah

8. Rencana Solusi

1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas pelayanan medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Melengkapi  format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat pasien.

9. Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawab UKP dan koordinator  pelayanan obat membuat pedoman dan SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.

10. Rekomendasi dan Pelaporan :

1. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )
2. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
3. Tanggal : 09 Juni 2016

                                                                                                 Mengetahui,

      Ketua Tim RCA              Kepala Puskemas X

          dr. Ellya                         dr. Bagus

                                         

Matriks Grading Risiko, Bands/Level Risiko, dan Severity Assessment

SEVERITY ASSESSMENT / KAJIAN KEPARAHAN

ü  Instrument Manajemen Risiko

• ·       Severity Assessment
• ·       Root Cause Analysis (RCA)
• ·       Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
• ·       Risk Register

 ü  Tools untuk Risk Analysis

• ·       Severity Assessment
• ·       Root Cause Analysis (RCA)
• ·       Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

 ü  Severity Assessment / Kajian Keparahan

Tools yang digunakan untuk menentukan tingkat keparahan risiko. Variabel yang digunakan untuk menilai severity (keparahan risiko) yaitu :  Dampak Risiko & Probabilitas/Frekuensi

1.       Dampak risiko

2.       Probabilitas

Setelah dampak & probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko

ü  Menghitung Skor Risiko

Skor Risiko = Dampak X Probabilitas

      Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

•             Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
•            Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
•            Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi & dampak

ü  Menentukan Bands Risiko

     Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna : BIRU, HIJAU, KUNING & MERAH. Warna “Bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan :

• ·       Bands Biru & Hijau : Investigasi sederhana
• ·       Bands Kuning & Merah : Investigasi komprehensif atau RCA

      Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut kesamping kanan