Matriks Grading Risiko, Bands/Level Risiko, dan Severity Assessment

SEVERITY ASSESSMENT / KAJIAN KEPARAHAN

ü  Instrument Manajemen Risiko

• ·       Severity Assessment
• ·       Root Cause Analysis (RCA)
• ·       Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
• ·       Risk Register

 ü  Tools untuk Risk Analysis

• ·       Severity Assessment
• ·       Root Cause Analysis (RCA)
• ·       Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

 ü  Severity Assessment / Kajian Keparahan

Tools yang digunakan untuk menentukan tingkat keparahan risiko. Variabel yang digunakan untuk menilai severity (keparahan risiko) yaitu :  Dampak Risiko & Probabilitas/Frekuensi

1.       Dampak risiko

2.       Probabilitas

Setelah dampak & probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko

ü  Menghitung Skor Risiko

Skor Risiko = Dampak X Probabilitas

      Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

•             Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
•            Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
•            Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi & dampak

ü  Menentukan Bands Risiko

     Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna : BIRU, HIJAU, KUNING & MERAH. Warna “Bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan :

• ·       Bands Biru & Hijau : Investigasi sederhana
• ·       Bands Kuning & Merah : Investigasi komprehensif atau RCA

      Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut kesamping kanan

FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas (Contoh)

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

1. Identifikasi Failure Modes :

No	Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses	Failure Modes
1.	Pra peracikan obat : Penerimaan resep Memeriksa kelengkapan resep	Salah identifikasi Resep tertukar Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap Resep tidak dapat dibaca
2.	Peracikan obat : Penyiapan obat Pelabelan obat	Resiko kegagalan pengambilan obat Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat Salah labeling Salah checking
3.	Paska peracikan obat : Penyerahan obat ke pasien Pemberian informasi	Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas) Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

2. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1.      Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas 2.      Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien 4.      Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).

3. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan	RPN	Kumulatif	Presentase Kumulatif	Keterangan
Salah pengambilan obat	252	252	15.67%
Salah identitas	224	476	29.04%
Resep tertukar	224	700	43.53%
Salah dosis obat saat peracikan	224	924	57.46%
Salah labelling	224	1148	71.39%
Salah checking	147	1295	80.53%	Cut off point
Salah pemberian informasi seputar obat	120	1415	88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)	80	1495	92.97%
Resep tidak dapat dibaca	64	1559	96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap	49	1608	100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

4. PELAKSANAAN

• Pemisahan obat gol. LASA
• Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
• Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
• Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

Gambar Alur  (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA

Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana Prosedur Melakukan FMEA

Berikut tulisan mengenai FMEA Loket Pendaftaran, FMEA Laboratorium & FMEA Ruang Kesehatan Gigi

Failure Mode Effect Analysis (FMEA) : Pengertian dan Prosedur Melakukan FMEA

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

• FMEA dilakukan atau dikerjakan jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu sistem agar meminimalkan resiko yang terjadi
• FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur/SOP secara rinci dan mengenali model – model adanya kegagalan atau kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan atau kegagalan dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan atau kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur.
• Langkah – langkah melakukan FMEA :

• Membentuk tim FMEA : orang – orang yang terlibat dalam suatu proses
• Tetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim
• Tetapkan peran dari tiap anggota tim
• Gambarkan alur proses yang ada sekarang
• Kenalilah failure modes pada proses tersebut
• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan atau kegagalan
• Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan atau kegagalan
• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan atau kegagalan :

• Sering tidaknya terjadi (Occurance) : (OCC)

Nilai	Penjelasan	Pengertian
10	Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan	Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
9	Hampir tidak dapat dihindarkan	Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8	Kemungkinan terjadinya sangat tinggi	Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7
6	Kemungkinan terjadi tinggi sedang	Kesalahan terjadi sekali sebulan
5
4	Kemungkinan terjadi sedang	Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga bulan
3
2	Kemungkinan terjadi rendah	Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali sehari
1	Kemungkinan terjadi amat sangat rendah	Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

• Kegawatannya (Severity) : (SV)

Nilai	Penjelasan	Pengertian
10	Amat sangat berbahaya	Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda - tanda yang mendahului
9	Sangat berbahaya	Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
8
7	Berbahaya	Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidakpuasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggang sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6	Berbahaya sedang	Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
5
4	Berbahaya ringan sampai sedang	Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
3
2	Berbahaya ringan	Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat sistem
1	Tidak berbahaya	Kesalahan tidak menimbulkan cedera tidak berdampak pada sistem

• Kemudahan untuk terdeteksi (detectability) : (DT)

Nilai	Penjelasan	Pengertian
10	Tidak ada peluang untuk diketahui	Tidak ada mekanisme untuk mengetahui kesalahan
9	Sangat sulit diketahui	Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyuluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
8
7	Sulit diketahui	Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
6
5	Berpeluang sedang untuk diketahui	Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
4	Berpeluang tinggi untuk diketahui	Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3
2	Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui	Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
1	Hampir dipastikan untuk diketahui	Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses untuk mencegah kesalahan

• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkali : OCC X SV X DT

Modus - modus kegagalan/kesalahan	Penyebab terjadinya	Akibatnya	Kemungkinan terjadinya (O=Occurrence)	Tingkat keparahan (S = Severity)	Kemudahan dideteksi (D= Detecability)	Risk Priority Number (RPN) RPN = OxSxD	Solusi	Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi

• Tentukan batasan Cut Off Point RPN yang termasuk prioritas
• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action / solution)
• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
• Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
• Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

• Menetapkan “ Cut Off Point “ dengan Pareto

Modus Kegagalan / Kesalahan	RPN	Kumulatif	Persentase Kumulatif
Modus 1	320	320	26.40%
Modus 4	270	590	48.70%
Modus 3	240	830	68.60%
Modus 2	160	990	81.80%	Cut off point
Modus 6	100	1090	90.10%
Modus 5	80	1170	96.70%
Modus 7	40	1210	100%

Jadi yang harus ditindaklanjuti dengan solusi adalah modus 1, modus 4, modus 3, modus 2

Berikut tulisan FMEA Ruang Farmasi, FMEA Loket Pendaftaran, FMEA Laboratorium & FMEA Ruang Kesehatan Gigi