FMEA Unit Layanan Laboratorium di Puskesmas (Contoh Kasus)

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN LABORATORIUM

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

1. Identifikasi Failure Modes :

No	Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses	Failure Modes
1.	Pra Analitik : Penerimaan blangko pemeriksaan Petugas memanggil pasien untuk identifikasi Informed consent Pelabelan Pengambilan sampel	Salah identifikasi Salah permintaan pemeriksaan Salah identifikasi Pasien menolak pengambilan sampel Pasien salah tanda tangan Salah label Salah sampel
2.	Analitik : Pemeriksaan Validasi	Salah pemeriksaan Salah pembacaan
3.	Paska Analitik : Pencatatan Pemanggilan	Salah pencatatan Salah orang

2. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1.      Meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di Puskesmas 2.      Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden 4.      Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera.

      

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)
2. Salah pencatatan
3. Salah identifikasi (petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan

5. PELAKSANAAN

• Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan laboratorium
• Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru

Gambar Alur  (SOP) Laboratorium yang Telah dilakukan FMEA

Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana Prosedur Melakukan FMEA

FMEA Ruang Farmasi, FMEA Loket Pendaftaran & FMEA Ruang Kesehatan Gigi

FMEA UNIT LAYANAN PENDAFTARAN DI PUSKESMAS (CONTOH KASUS)

FMEA UNIT LAYANAN PENDAFTARAN DI PUSKESMAS (CONTOH KASUS)

 Gambar Alur Proses Yang Akan di Analisis:

I.                    Identifikasi Failure Modes :

No	Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses	Failure Modes
1.	Pra Pendaftaran : 1.   Pasien mengambil nomer antrian 2.   Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomer urut antrian	1.     Mengambil nomer antrian lalu pulang 2.     Salah mengambil jenis nomer antrian (nomer antrian sesuai usia/pelayanan yang dituju) 3.     Pasien tidak ada saat dipanggil
2.	Pendaftaran : 3.   Petugas melakukan identifikasi pasien 4.   Petugas menanyakan & meminta identitas pasien	4.     Salah identifikasi pasien yang akan berobat 5.     Pasien tidak membawa KTP/kartu berobat (pasien lama) 6.     Pasien tidak membawa kartu BPJS untuk pasien baru
3.	Paska Pendaftaran : 5.   Petugas memberi stempel ruang/unit layanan yang dituju	7.     Salah stempel ruang

II.             Tujuan melakukan analisis FMEA:

1.      Meminimalkan resiko dari pelayanan loket pendaftaran di Puskesmas 2.      Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1.     Pasien mengambil nomer antrian lalu pulang

2.     Salah stempel tanggal pada lembar status (pelayanan yang di tuju) di rekam medik pasien

3.     Pasien salah mengambil jenis nomer antrian (nomer antrian sesuai usia/pelayanan yang dituju)

4.     Pasien tidak ada saat nomer antrian nya dipanggil

V.             PELAKSANAAN

-          Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan pendaftaran

-          Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan pendaftaran yang baru

-          Dibuat keterangan tentang jenis antrian di sebelah nomer antrian

GAMBAR ALUR (SOP) PENDAFTARAN YANG TELAH DILAKUKAN FMEA

Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana Prosedur Melakukan FMEA

Berikut tulisan FMEA Ruang Farmasi, FMEA Ruang Kesehatan Gigi & Mulut serta FMEA Laboratorium

FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas (Contoh)

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

1. Identifikasi Failure Modes :

No	Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses	Failure Modes
1.	Pra peracikan obat : Penerimaan resep Memeriksa kelengkapan resep	Salah identifikasi Resep tertukar Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap Resep tidak dapat dibaca
2.	Peracikan obat : Penyiapan obat Pelabelan obat	Resiko kegagalan pengambilan obat Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat Salah labeling Salah checking
3.	Paska peracikan obat : Penyerahan obat ke pasien Pemberian informasi	Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas) Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

2. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1.      Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas 2.      Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3.      Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien 4.      Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).

3. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan	RPN	Kumulatif	Presentase Kumulatif	Keterangan
Salah pengambilan obat	252	252	15.67%
Salah identitas	224	476	29.04%
Resep tertukar	224	700	43.53%
Salah dosis obat saat peracikan	224	924	57.46%
Salah labelling	224	1148	71.39%
Salah checking	147	1295	80.53%	Cut off point
Salah pemberian informasi seputar obat	120	1415	88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)	80	1495	92.97%
Resep tidak dapat dibaca	64	1559	96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap	49	1608	100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

4. PELAKSANAAN

• Pemisahan obat gol. LASA
• Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
• Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
• Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

Gambar Alur  (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA

Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana Prosedur Melakukan FMEA

Berikut tulisan mengenai FMEA Loket Pendaftaran, FMEA Laboratorium & FMEA Ruang Kesehatan Gigi