Tinjauan Pustaka (4); RANKL; Peranan Receptor Activator of Nuclear Factor - κβ Ligand (RANKL) & Osteoprotegerin (OPG) Dalam Mekanisme Bone Loss Pada Periodontitis

TINJAUAN PUSTAKA (4)

RANKL

RANKL merupakan protein yang berjangkar pada membran dalam osteoblas. Receptor Activator of Nuclear Factor - κβ Ligand (RANKL) adalah reseptor selular, receptor Activator of Nuclear Factor - κβ (RANK). Sinonim untuk RANKL adalah ligan osteoprotegerin (OPG), osteoclast differentiation factor dan TNF-related activation induced cytokine.6

RANKL merupakan kunci regulasi dari proses osteoclastogenesis, melalui kontribusinya yang sangat besar pada proses remodeling tulang. Dalam proses ini, osteoclast meresorbsi tulang yang telah tua dan rusak, yang kemudian diganti dengan deposit material tulang yang baru oleh osteoblast. Sebagaimana normal fisiologis remodeling tulang penting untuk menjaga kekuatan dan integritas tulang, ketidak seimbangan antara peningkatan dan penurunan massa tulang sering disebut penyakit inflamasi.21

Berbagai tipe sel skeletal dan ekstraskeletal yang memiliki kemampuan untuk mengekspresikan RANKL, meliputi sel stromal, osteoblas, osteoklas, sel periosteal mesenkim, kondrosit dan sel endotel. RANKL diekspresikan oleh osteoblastic lineage cells dan distimulasi oleh reseptor spesifik dari RANK untuk mempromosikan differentiation, survival, fusion dan activation dari osteoklas dan untuk mencegah osteoklas apoptosis.6

Penelitian terbaru menunjukkan RANKL ditemukan dan diekspresikan pada permukaan osteoblas dan sel-sel stromal. Reseptor RANKL diekspresikan pada prekursor osteoklas dan osteoklas-osteoklas tersebut digunakan untuk mentransduksi sinyal RANKL.22

Receptor Activator of Nuclear Factor - κβ Ligand (RANKL) memiliki peranan penting dalam pembentukan osteoklas. RANKL diproduksi oleh osteoblastik dan diaktivasi oleh sel limfosit T yang mana merupakan faktor penting untuk pembentukan osteoklas, fusion, aktivasi dan pertahanan hingga menghasilkan resorpsi tulang dan bone loss. RANKL diatur oleh berbagai hormon - hormon (glukokortikoids, vitamin D, estrogen), sitokin - sitokin (tumor necrosis factor α, interleukin 1, 4, 6, 11 dan 17) dan berbagai faktor transkripsi mesenkim seperti cbfa-1, peroxisome proliferators - activated receptor γ dan indian hedgehog.6

Insiden internal, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, Contoh Kasus

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

• Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
• Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
• Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
• Kejadian Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien. 

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran

Contoh kasus insiden internal (Pasien yang berobat di ruang pemeriksaan umum dan kesehatan gigi dan mulut, mendapat 2 resep dengan masing-masing resep terdapat antibiotika/double antibiotika)

Tinjauan Pustaka (3); Bone loss; Peranan Receptor Activator of Nuclear Factor - κβ Ligand (RANKL) & Osteoprotegerin (OPG) Dalam Mekanisme Bone Loss Pada Periodontitis

TINJAUAN PUSTAKA (3)

Bone Loss

Alveolar bone loss adalah suatu perubahan yang terjadi pada tulang alveolar karena destruksi tulang yang disebabkan oleh suatu infeksi atau keradangan pada jaringan periodontal,2 yang merupakan perbedaan antara derajat fisiologis atau normal tulang yang ada.20

Gambar 4 : Bone loss

Pola kerusakan tulang pada penyakit periodontal2:

1. Horizontal bone loss : 

Kehilangan atau kerusakan tulang dalam arah horizontal merupakan pola yang paling sering ditemukan pada penyakit periodontal. Ditandai dengan ketinggian tulang yang berkurang, margin tulang hampir tegak lurus dengan sumbu panjang gigi.

 2. Bone deformities (Osseous defect) : 

Berbagai tipe cacat tulang dapat terjadi sebagai akibat penyakit periodontal. Cacat tulang ini umumnya terjadi pada orang dewasa. Cacat tulang dapat dilihat secara radiografi, namun untuk menentukan keberadaan dan dimensinya perlu dilakukan pemeriksaan secara klinis dengan probing yang cermat, serta dilakukan pemeriksaan ketika tindakan bedah dilakukan

3. Vertical / angular defect :

Defek angular merupakan kerusakan atau cacat tulang dalam arah oblique (miring) dengan dasar tulang lebih apikal dari tulang disekitarnya. Umumnya terjadi pada poket infrabony. Defek angular diklasifikasikan berdasarkan jumlah dinding tulang : bisa mempunyai 1, 2 atau 3 dinding. Jumlah dinding bagian apikal defek bisa lebih banyak daripada bagian koronal (combined osseous defect).

Defek angular pada proksimal sering dapat terlihat secara radiografik, namun jika plate tulang tebal maka gambaran defek menjadi kabur. Defek angular pada sisi fasial dan lingual atau palatal tidak dapat terlihat secara radiografik. Satu-satunya cara yang paling tepat untuk menentukan kondisi defek angular adalah dengan tindakan bedah.

Defek angular berdinding tiga disebut defek infrabony. Defek ini sering ditemukan pada sisi Molar ke2 dan Molar ke 3 atas dan rahang bawah. Defek angular berdinding satu disebut hemiseptum. 

4. Osseous crater :

Osseous crater merupakan kerusakan tulang berbentuk cekungan pada puncak bagian proksimal yang dibatasi oleh permukaan fasial dan lingual atau palatal. Crater lebih sering terjadi pada regio posterior (dua kali lebih banyak daripada regio anterior). Ketinggian tepi crater pada sisi fasial dan lingual / palatal umumnya sama.

Crater sering terjadi pada daerah proximal oleh karena itu :

• Akumulasi plak dan sisa makanan banyak terkumpul pada daerah proksimal dan sulit dibersihkan.
• Bentuk septum interdental yang datar maupun konkaf dalam arah fasiolingual (terutama gigi molar) mempermudah terjadinya crater.
• Pola vaskularisasi dari gingiva terhadap pusat crest menguntungkan untuk terjadinya proses inflamasi. 

5. Bulbous bone contour :

Pembesaran tulang akibat : eksostosis, adaptasi yang berkaitan dengan fungsinya, maupun akibat buttressing bone formation. Lebih sering terjadi pada rahang atas daripada rahang bawah. 

6. Reversed architecture :

Reversed architecture merupakan tipe kerusakan tulang pada interdental yang melibatkan permukaan fasial dan atau lingual, tetapi kerusakan tidak terjadi secara radikuler sehingga gambaran tepi tulang menjadi tidak beraturan lebih sering terjadi pada maksila. 

7. Ledges :

Ledges merupakan bentuk margin tulang yang mirip dataran (plateau) disebabkan resorbsi plate tulang yang tebal.

8. Furcation involvement :

Suatu bentuk kerusakan tulang yang terjadi pada area bifurkasi atau trifurkasi pada gigi - gigi berakar ganda yang disebabkan oleh penyakit periodontal. Paling sering terjadi pada M satu rahang bawah disusul dengan molar rahang atas dan paling jarang ditemukan pada premolar rahang atas. Insiden furcation involvement meningkat sesuai dengan bertambahnya umur.

Berdasar pemeriksaan secara klinis, kerusakan tulang pada area furkasi dapat terlihat, dapat pula tertutup oleh dinding jaringan lunak poket. Tingkat kerusakan ditentukan dengan menggunakan probe disertai hembusan udara hangat agar area kerusakan dapat terlihat secara jelas.

Furcation involvement diklasifikasikan menjadi grade I, II, III dan IV menurut kerusakan jaringannya. Grade I merupakan awal kerusakan tulang, grade II sebagian tulang telah hilang dan grade III kerusakan tulang total sama dengan grade IV namun disertai adanya resesi gingiva.

Karies gigi geraham pertama permanen dan penanganan

Gigi geraham permanen pertama adalah gigi geraham  permanen / gigi geraham dewasa yang tumbuh pertama kali dan tempat tumbuh dibelakang gigi geraham susu (gigi anak-anak).

Gigi geraham permanen pertama tumbuh tidak menunggu gigi susu lepas/tanggal/copot terlebih dahulu tetapi gigi geraham permanen tumbuh menempati tempat baru/tersendiri dibelakang gigi geraham susu atau dengan kata lain gigi geraham permanen pertama tumbuh tanpa menggantikan kedudukan gigi susu.

Gigi geraham permanen pertama ini tumbuhnya tanpa menggantikan gigi susu dan karena waktu tumbuhnya juga masih di masa usia anak-anak biasanya sekitar usia 6-7 tahun, sehingga pada banyak kasus para orang tua tidak mengetahui atau mengira kalau gigi geraham permanen yang tumbuh itu masih termasuk gigi susu (gigi anak-anak), oleh karena itu orang tua merasa "santai"  jika terjadi lubang pada gigi tersebut karena kalaupun nanti gigi itu mengalami karies/rusak/lubang para orang tu beranggapan akan berganti dengan gigi baru (gigi permanen/gigi dewasa) padahal gigi tersebut sudah gigi permanen.

Keterangan gambar : No 1 gigi geraham permanen pertama & no 2 gigi geraham susu 

Gambar gigi seri bawah permanen (gigi dewasa) yang tumbuh yang akan menggantikan gigi susu (gigi anak-anak)

Di sebagian masyarakat gigi berlubang dianggap bukanlah suatu penyakit, gigi berlubang dianggap suatu penyakit jika sudah timbul keluhan nyeri atau bengkak pada gusi, dan hal ini juga berlaku terhadap anak-anak. Banyak orang tua sering mengabaikan kesehatan gigi dan mulut anak-anak mereka, anak baru diajak ke dokter gigi saat anak mulai mengeluh nyeri gigi atau ada bengkak pada gusi. Padahal jika sudah muncul rasa nyeri pada gigi apalagi telah terjadi bengkak pada gusi berarti gigi tersebut sudah berada pada kondisi yang cukup parah.

Jika gigi sudah dalam keadaan seperti itu  biasanya dibutuhkan perawatan yang lebih kompleks, dibutuhkan waktu yang lebih lama (beberapa kali kunjungan) dan biaya yang lebih besar dibandingkan saat gigi masih lubang awal. Dan jika gigi tersebut sudah tidak bisa ditambal lagi maka gigi geraham permanen tersebut harus berakhir dengan pencabutan, padahal kita ketahui jika gigi permanen sudah dicabut maka tidak akan bisa tumbuh lagi.

Kenapa gigi geraham permanen pertama termasuk gigi paling "favorit" mengalami kerusakan dini dibandingkan dengan gigi permanen lainnya, hal ini karena beberapa faktor yaitu:

1. Gigi geraham permanen pertama merupakan gigi permanen yang tumbuh pertama kali jika dilihat dari segi waktu dan karena tumbuh pertama kali, maka akan terpapar dengan faktor-faktor penyebab gigi berlubang (bakteri dan makanan) lebih awal
2. Gigi geraham permanen pertama tumbuh disaat masih usia anak-anak, anak-anak belum memiliki kesadaran akan kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut 
3. Gigi geraham permanen sering dikira masih gigi geraham susu (gigi anak-anak) seperti yang dijelaskan sebelumnya jadi banyak orang tua kurang aware dengan kesehatan gigi anak mereka
4. Letak gigi geraham permanen pertama dibelakang jadi susah dibersihkan apalagi untuk anak-anak yang kemampuan motorik belum bagus sehingga pembersihan kurang maksimal

Kenapa perlu menjaga kebersihan dan kesehatan gigi terutama gigi geraham permanen, karena gigi permanen atau gigi dewasa adalah aset kita hingga tua nanti jika gigi permanen rusak apalagi harus dicabut maka tidak akan bisa tumbuh gigi lagi, setiap gigi memiliki fungsi masing-masing termasuk gigi geraham permanen yang memiliki fungsi pengunyah, jika gigi geraham ini rusak/berlubang akan mengganggu/mengurangi kemampuan fungsi kunyah apalagi pada anak dengan masa pertumbuhan dimana mereka butuh nutrisi yang cukup untuk tumbuh kembang mereka, jika gigi berlubang ini sudah menimbulkan keluhan nyeri hingga bengkak akan mengganggu aktivitas khususnya pada anak yang mulai banyak belajar, bermain dan mengeksplorasi diri mereka, serta banyak profesi pekerjaan yang secara khusus mensyaratkan fisik dan kesehatan yang bagus termasuk kesehatan gigi dan mulut maka jika terdapat masalah terhadap kesehatan gigi dan mulut tentu akan bisa menghalangi cita-cita mereka.

Apa yang perlu dilakukan dilakukan untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut terutama gigi geraham permanen pertama, yaitu:

1. Memperhatikan kesehatan gigi dan mulut anak kita meskipun masih gigi susu terutama saat anak berada pada masa gigi pergantian (dari gigi susu ke permanen) biasa gigi pergantian ini terjadi antara usia 6-12 tahun
2. Orang tua perlu rutin membawa anak kontrol ke dokter gigi minimal 6 bulan jangan tunggu sampai anak mengeluh nyeri pada giginya atau sudah terjadi bengkak pada gusi, karena dengan rutin kontrol  maka jika terjadi lubang pada gigi bisa segera diatasi dengan perawatan yang tepat
3. Mengajari disiplin terhadap anak untuk gosok gigi malam sebelum tidur dan hal ini akan lebih mudah dilakukan oleh anak jika mendapatkan contoh langsung tentang kebiasaan baik ini dari orang tua mereka. Jadi sebelum menuntut anak untuk gosok gigi malam sebelum tidur, ayah bunda harus memiliki kebiasaan baik ini terlebih dahulu

Tinjauan Pustaka (2); Patobiologi Periodontitis; Tanda Klinis & Rontgenologis Periodontitis; Peranan Receptor Activator of Nuclear Factor - κβ Ligand (RANKL) & Osteoprotegerin (OPG) Dalam Mekanisme Bone Loss Pada Periodontitis

TINJAUAN PUSTAKA (2)

Patobiologi Periodontitis

Penyakit periodontal dimulai dan meningkat sebagai akibat dari respon imun host terhadap inflamasi dari oral pathogen. Respon inflamasi pada periodontitis yang berkaitan dengan plak dapat dicetuskan oleh beberapa faktor. Enzim lisis yang diproduksi oleh bakteri dapat menyebabkan kerusakan jaringan periodontal secara langsung.11 Kerusakan jaringan periodontal secara tidak langsung melalui respon imun dan penghambatan PMN.2 Selain penghambatan PMN, perusakan tidak langsung jaringan oleh bakteri dapat melalui pengaktifan limfosit, endotoxicity, immunoglobulin A(Ig A) dan immunoglobulin G (Ig G), protease, fibrinolisin, superoxide dismutase dan catalase. Produk bakteri lain (seperti endotoksin), dapat mengaktivasi sistem komplemen yang menimbulkan pembentukan protein secara biologis. Protein ini menstimulasi peningkatan permeabilitas vascular disertai migrasi sel -sel radang dari pembuluh darah, respon kemotaksis, perlekatan sel dan fagositosis.11

Periodontal patogen mengeluarkan produk - produk dan enzim - enzim yang berbahaya seperti hyaluronidase, collagenase, protease yang dapat merusak matriks ekstraseluler seperti kolagen. Banyaknya microbial surface protein dan molekul - molekul lipopolisakarida yang merespon untuk mendatangkan respon imun host dan menghasilkan inflamasi pada jaringan lokal. P. Gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans dan periodontal patogen lain memiliki faktor virulensi yang multiple seperti membrane cytoplasmic, peptidoglikan, outer membrane protein, LPS, capsules dan cell-suface fimbriae.16

Gambar 3 : Mekanisme pembentukan penyakit periodontal.18

Inisiasi dan perkembangan penyakit periodontal terjadi sebagai akibat respon inflamasi sistem imun host terhadap patogen rongga mulut.16 Netrofil dan antibodi melindungi integritas sel - sel epitel dari infeksi bakteri. Antibodi menetralisir toksin-toksin atau melakukan opsonisasi terhadap bakteri agar netrofil dapat melakukan fagositosis secara efektif. Sistem imun dan proses inflamasi adalah awal dari berbagai molekul-molekul radang seperti matrix metalloproteinase, enzim-enzim host lain, sitokin-sitokin dan prostaglandin di release dari leukosit, fibroblas atau sel derivat jaringan lain.17

Disaat integritas epitel diganggu atau dirusak oleh masuknya bakteri beserta produk-produk bakteri (lipopolysaccharide (LPS), phosporyl choline, protease, leukotoxin, cytolethal distending toxin (CDT), etc) akan membuat respon inflamasi semakin parah.18 Protease dapat mendegradasi struktur kolagen jaringan periodontal lalu membuat jalan untuk infiltrasi leukosit selanjutnya, meskipun produksi kolagenase dari infiltrasi neutrofil dan sel-sel jaringan periodontal adalah bagian alami dari respon host terhadap infeksi di penyakit periodontal dan penyakit inflamasi kronis lainnya disana terdapat ketidakseimbangan antara level aktivasi jaringan, kerusakan jaringan, MMP dan inhibitor endogen yang lain.19 Inflamasi yang masuk dari jaringan gingival dapat memulai kerusakan jaringan dan tulang alveolar melalui aktivasi beberapa sitokin-sitokin proinflamasi meliputi IL-1β, TNF- α dan IL-6.16 Mediator - mediator inflamasi meliputi interleukin (IL)-1, IL-6 dan prostaglandin E2 (PGE-2) adalah yang dihasilkan oleh limfosit dan makrofag yang mana menimbulkan efek terhadap ekspresi RANKL dan OPG di dalam gingival fibroblast, periodontal fibroblast dan osteoblast.16

Tanda Klinis dan Rontgenologis Periodontitis

Secara klinis periodontitis ditandai dengan perdarahan saaat probing, resorbsi tulang alveolar, terbentuknya poket serta bila melanjutkan dapat menimbulkan kegoyangan gigi dan bahkan terlepasnya gigi dari soketnya.2 Pada gambaran radiografik terlihat adanya resorbsi tulang.

Tinjauan Pustaka (1); Pengertian Periodontitis; Etiologi Periodontitis; Peranan Receptor Activator of Nuclear Factor - κβ Ligand (RANKL) & Osteoprotegerin (OPG) Dalam Mekanisme Bone Loss Pada Periodontitis

TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian Periodontitis

Penyakit periodontitis merupakan penyakit yang terjadi pada jaringan periodonsium yang meliputi gingiva, ligament periodontal (PDL), sementum, dan tulang alveolar. Secara umum, penyakit periodontal dibagi dalam penyakit gingiva dan penyakit yang melibatkan struktur penyangga gigi. Keradangan merupakan bentuk dari penyakit periodontal yang paling sering terjadi dan secara umum dibedakan atas gingivitis dan periodontitis.2

Periodontitis adalah penyakit imuno-inflamasi yang memicu terhadap kerusakan jaringan periodontal dan berbatasan dengan tulang alveolar yang diinduksi oleh mikroba patogen subgingiva, biofilm yang berisi beberapa periodontal patogen, meliputi P. Gingivalis. P. Gingivalis adalah komponen terbesar pada biofilm didalam keparahan pada penderita penyakit periodontal.8,9 Penyakit periodontal ini sering kali memicu pada resorbsi tulang alveolar yang irreversible dan yang berikutnya bisa terjadi kehilangan gigi.10

Gambar 1: Perbandingan jaringan periodontal sehat dan sakit

Etiologi Periodontitis

Sebagian besar penyakit periodontal inflamatif disebabkan oleh infeksi bakteri. Walaupun faktor - faktor lain dapat mempengaruhi jaringan periodontal, penyebab utama penyakit periodontal adalah mikroorganisme yang berkolonisasi di permukaan gigi (plak bakteri dan produk - produk yang dihasilkan). Beberapa kelainan sistemik dapat berpengaruh buruk terhadap jaringan periodontal, tetapi faktor sistemik saja tanpa adanya plak bakteri tidak dapat menjadi pencetus terjadi periodontitis.11 Faktor pendukung lain terjadinya periodontitis, yaitu karies, perawatan ortodonsia, pemakaian geligi tiruan yang desainnya tidak tepat, merokok, susunan geligi yang tidak teratur dan faktor daya tahan tubuh.12

Gambar 2: Interaksi faktor - faktor etiologi11

Periodontitis merupakan hasil dari pengaruh antara mikroorganisme subgingiva yang spesifik, proses inflamasi dan respon imun.13 Penyakit periodontal dimulai oleh adanya infeksi bakteri campuran yang meliputi beberapa spesies organisme gram negatif di gingiva sekitar gigi dan berikutnya memicu pada kehilangan perlekatan periodontal pada tulang dan rusaknya tulang alveolar. Beberapa patogen diduga berhubungan dengan penyakit periodontal yang didasarkan pada hubungan aktifnya penyakit dan respon imun host terhadap mikroorganisme.14

Dalam rongga mulut yang sehat lebih dari 350 spesies mikroorganisme telah ditemukan. Sehat dan sakit yang disebabkan oleh bakteri dapat secara umum dikelompokkan dalam 2 kategori :

•  Bakteri yang kurang berbahaya atau cenderung menguntungkan biasa disebut dengan aerobik gram positif.
• Dalam penyakit periodontitis, keseimbangan bakteri lebih mengarah pada bakteri anaerobik gram negatif. Penyakit inflamasi atau lesi inflamasi tidak akan berkembang tanpa adanya bakteri tersebut.

Mikroorganisme memiliki implikasi paling kuat dalam penyakit periodontal dan bone loss tersebut meliputi actinobacillus actinomycetemcomittans, porphyromonas gingivalis, tannarella forsythensis dan treponema denticola. Mikroorganisme tersebut secara umum memiliki beberapa faktor yang dapat menginduksi respon host sehingga banyak sekali host mengeluarkan mediator inflamasi meliputi IL-1β, IL-6, tumor necrosis factor (TNF) dan interferon (IFN) γ.15 Actinobacillus actinomycetemcomitans merelease beberapa faktor virulensi seperti endotoksin dan leukotoksin sehingga terjadi infeksi yang merupakan respon imun humoral tubuh baik lokal maupun sistemik.13

.